تتطلب الحمى الدورية أو الراجعة الحادة والحمى المزمنة اهتمامًا تشخيصيًا كبيرًا لعديد الأسباب المحتملة. وقد تشير بعض العلامات إلى المرض مثل:
ـ التهاب الفم القلاعي والتهاب البلعوم والتهاب الغدد.
ـ الصداع المتقطع مع سيلان الأنف أو احتقان الأنف والتهاب الجيوب الأنفية.
ـ فقدان الوزن، والتعرض لمخاطر عالية، والتعرق الليلي بسبب السل.
ـ فقدان الوزن أو صعوبة اكتساب الوزن، والخفقان والتعرق، فرط نشاط الغدة الدرقية.
ـ فقدان الوزن وفقدان الشهية والتعرق بسبب السرطان.
لندن … الدكتورة شاهندة أبو الفضل / طبيبة أطفال
تعتمد الاختبارات على عمر الطفل ومظهره وما إذا كانت الحمى حادة أم مزمنة.
1 ــ اختبارات الحمى الحادة … في حالة الحمى الحادة، يعتمد التقييم المسبب للمرض على عمر الطفل. يحتاج الأطفال الذين تقل أعمارهم عن 36 شهرًا، حتى أولئك الذين لا يبدو عليهم المرض الشديد وأولئك الذين لديهم مصدر واضح للعدوى. مثل التهاب الأذن الوسطى، إلى فحص دقيق لاستبعاد العدوى البكتيرية الخطيرة. مثل التهاب الأذن الوسطى، التهاب السحايا، الإنتان، تجرثم الدم، عدوى المسالك البولية.
في هذه الفئة العمرية، تعد المتابعة المبكرة عن طريق الهاتف أو استشارة العيادات الخارجية، أمرًا مهمًا لجميع من يتم الاعتناء بهم في المنزل.
ــ الأطفال المصابون بالحمى أقل من شهر واحد … يجب أن يكون لدى جميع الأطفال المصابين بالحمى بعمر أقل من شهر واحد صورة CBC مع تركيبة يدوية، ومزارع دم، وECBU، وتقييم السائل النخاعي باستخدام مزرعة مناسبة وتفاعل البوليميراز المتسلسل، كما يتبين من عوامل الخطر اللاذكرية.
يمكن قياس مستويات علامات الالتهاب لتسهيل تقييم المخاطر. يتم إجراء تصوير بالأشعة السينية على الصدر عند الأطفال حديثي الولادة الذين يعانون من أعراض تنفسية. يتم إرسال البراز أو PCR المعوي في حالة الأطفال حديثي الولادة الذين يعانون من الإسهال.
ــ حمى الأطفال ما بين 1 شهر و3 أشهر … بالنسبة للأطفال المصابين بالحمى الذين تتراوح أعمارهم ما بين شهر واحد وثلاثة أشهر، هنالك حاجة إلى نهج مختلف، والذي تطور على مدى العقود العديدة الماضية. لأن عدد الأطفال في هذه الفئة العمرية الذين يعانون من عدوى بكتيرية خطيرة محتملة آخذ في الازدياد. ضد المستدمية النزلية من النوع B وضد المكورات الرئوية.
ومع ذلك، يجب على الأطباء أن يظلوا يقظين، لأنه على الرغم من انخفاض حالات العدوى البكتيرية الخطيرة، إلا أنها لم تختف. يجب على الأطباء الذين يختارون المراقبة دون علاج أو إرسال الطفل تحت مراقبة الوالدين إلى المنزل أن يقيموا بدرجة أكبر من اليقين حالة الخطر المنخفضة لذلك الطفل مقارنة بحالة الطفل الذي يتم اختباره وإدخاله إلى المستشفى وعلاجه.
ــ حمى الأطفال بين 3 أشهر و36 شهرا … يمكن علاج الأطفال المصابين بالحمى الذين تتراوح أعمارهم بين 3 و36 شهرًا والذين لديهم مصدر واضح للحمى عند الفحص ولا يبدو عليهم المرض. يجب أن يتم تقييم الأطفال الذين يعانون من سوء المظهر في هذه الفئة العمرية بشكل كامل بحثًا عن عدوى بكتيرية خطيرة من خلال تعداد خلايا الدم البيضاء ومزارع الدم وECBU وتحليل السائل النخاعي في حالة الاشتباه في التهاب السحايا.
الأطفال الذين يتمتعون بصحة جيدة في هذه الفئة العمرية والذين تبلغ درجة حرارتهم أكبر من 39 درجة مئوية ولا يوجد مصدر محدد عند الفحص والذين لم يتم تطعيمهم بشكل كامل، معرضون لخطر الإصابة بتجرثم الدم الخفي الذي يمكن أن يصل إلى 5 %.
يجب أن يكون لدى هؤلاء الأطفال تحليل CBC وECBU. يجب إجراء أشعة سينية على الصدر إذا كان عدد خلايا الدم البيضاء أقل أو يساوي 20000/مل. يجب على الأطفال الذين لديهم تتعدى 15000 خلية دم بيضاء/مل. يجب تناول المضادات الحيوية عن طريق الحقن أثناء انتظار زراعة الدم ونتائج ECBU. كما يجب متابعة الأطفال الذين تلقوا المضادات الحيوية عن طريق الحقن خلال 24 ساعة.
من الواضح أن الأطفال الأصحاء في هذه الفئة العمرية والذين لديهم درجة حرارة أكبر من 39 درجة مئوية وحمى بدون سبب محدد والذين تم تطعيمهم بالكامل لديهم خطر الإصابة بتجرثم الدم بنسبة أقل من 0.5 %. في ظل هذه المخاطر المنخفضة، فإن معظم الاختبارات المعملية والعلاج بالمضادات الحيوية التجريبية غير موضحة وغير فعالة من حيث التكلفة. ومع ذلك، قد تكون التهابات المسالك البولية مصدرًا للعدوى الخفية لدى الأطفال الذين تم تطعيمهم بالكامل في هذه الفئة العمرية.
يجب أن تخضع الفتيات أقل من 24 شهرًا، والأولاد المختونين أقل من 6 أشهر، والأولاد غير المختونين أقل من 12 شهرًا، لتحليل البول وECBU. وسيتم علاجهم بالشكل المناسب في حالة اكتشاف التهابات بولية. بالنسبة للأطفال الآخرين الذين تم تطعيمهم بالكامل، يتم إجراء اختبارات البول فقط إذا كانت هناك أعراض أو علامات لعدوى المسالك البولية، أو تاريخ من التهابات المسالك البولية أو تشوهات الجهاز البولي التناسلي، أو إذا استمرت الحمى لأكثر من 48 ساعة.
ــ الأطفال المصابون بالحمى الأكبر من 36 شهرًا … تتم الإشارة إلى الفحوصات بناءً على التاريخ والفحص السريري. في هذه الفئة العمرية، تكون استجابة الطفل لمرض خطير متطورة بدرجة كافية ليتم التعرف عليها سريريًا، والفحوصات التجريبية. لا تتم الإشارة إلى اختبارات خلايا الدم البيضاء وECBU.
2 ــ الحمى الحادة المتكررة أو الدورية … في حالات الحمى الحادة المتكررة أو الدورية، ينبغي توجيه الاختبارات المعملية والتصويرية نحو الأسباب المحتملة بناء على التاريخ والفحص السريري. ينبغي أخذ التهاب الفم القلاعي والتهاب البلعوم والتهاب الغدد في الاعتبار عند الأطفال الصغار الذين يعانون من ارتفاع في درجة الحرارة بشكل دوري على فترات تتراوح من 3 إلى 5 أسابيع تقريبًا مع تقرحات قلاعية والتهاب البلعوم والتهاب الغدد.بين النوبات، وحتى أثناء النوبات، يبدو الأطفال بصحة جيدة. يتطلب التشخيص 6 أشهر من النوبات النمطية، ومزارع الحلق السلبية أثناء النوبات، واستبعاد الأسباب الأخرى، مثل العدوى الفيروسية المحددة.
في حالات الحمى المزمنة، ينبغي توجيه الفحوصات المخبرية والتصويرية نحو الأسباب المحتملة للحمى بناءً على عمر المريض وعلاماته وتاريخه وتشخيصه، وإجراء الفحص البدني. من المحتمل أن يكون الوصف العشوائي للاختبارات المعملية غير ضروري وقد يكون له آثار ضارة، أي بسبب الآثار الضارة للاختبارات التأكيدية الإيجابية الكاذبة غير الضرورية. يتم تحديد وتيرة التقييم من خلال مظهر الطفل. يجب أن تكون الوتيرة سريعة إذا بدا الطفل مريضا، ولكن يمكن أن تكون أكثر تعمدا إذا كانت حالة الطفل تبدو مرضية.
يجب أن يخضع له جميع الأطفال الذين يعانون من حمى مجهولة المصدر
ـ NFS مع الصيغة اليدوية.
ـ ESR والبروتين التفاعلي (CRP).
ـ ECBU.
ـ الأشعة السينية الصدر.
ـ الأيونوجرام واليوريا والكرياتينين والألبومين وأنزيمات الكبد في الدم.
ـ الأمصال الخاصة بفيروس نقص المناعة البشرية.
ـ تفاعل التوبركولين داخل الأدمة أو اختبار إطلاق جاما للفيروسات.
يعد تحليل البول أمرًا مهمًا، لأن التهابات المسالك البولية هي من بين الأسباب الأكثر شيوعًا للحمى مجهولة المصدر لدى الأطفال. يجب على المرضى الذين يعانون من حمى مجهولة السبب إجراء أشعة سينية على الصدر للبحث عن الأسباب، حتى لو كان فحص الرئة طبيعيًا. يتم قياس الأيونوجرام واليوريا في الدم والكرياتينين وإنزيمات الكبد للبحث عن تلف الكلى أو الكبد.
يتم إجراء الاختبارات المصلية لفيروس نقص المناعة البشرية واختبار السلين الجلدي باستخدام مشتقات البروتين النقية أو اختبار إطلاق إنترفيرون غاما لأن الإصابة الأولية بفيروس نقص المناعة البشرية أو السل قد تظهر على شكل حمى مجهولة المصدر.
يتم إجراء اختبارات أخرى بشكل انتقائي، اعتمادًا على النتائج التالية:
ـ فحوصات البراز.
ـ فحص نخاع العظم.
ـ التشخيص المصلي لعدوى معينة.
ـ الاختبارات التشخيصية لاضطرابات النسيج الضام ونقص المناعة.
ـ التصوير.
يعد فحص نخاع العظم عند الأطفال مفيدًا جدًا في تشخيص السرطان خاصة سرطان الدم أو الاضطرابات الدموية الأخرى مثل مرض البلعمة وقد يكون له ما يبرره عند الأطفال الذين يعانون من تضخم الكبد الطحال أو تضخم العقد اللمفية أو قلة الخلايا غير المبررة.
تشمل الاختبارات المصلية التي قد تكون مضمونة، حسب الاقتضاء، على سبيل المثال لا الحصر، عدوى فيروس إبشتاين بار، وعدوى الفيروس المضخم للخلايا، وداء المقوسات، وداء البرتونيلا أو مرض خدش القطط، والزهري، وبعض أنواع العدوى الفطرية أو الطفيلية.
يجب إجراء اختبار الأجسام المضادة للنواة (ANA) عند الأطفال الذين تزيد أعمارهم عن 5 سنوات والذين لديهم تاريخ عائلي قوي للإصابة بأمراض الروماتيزم. يشير اختبار ANA الإيجابي إلى وجود اضطراب كامن في النسيج الضام، وخاصة الذئبة الحمامية الجهازية. يجب قياس مستويات الغلوبولين المناعي (IgG وIgA وIgM) لدى الأطفال الذين لديهم تقييم أولي سلبي. قد تشير المستويات المنخفضة إلى نقص المناعة. قد تحدث مستويات مرتفعة في العدوى المزمنة أو أمراض المناعة الذاتية.
يجب إجراء تصوير الجيوب الأنفية والخشاء والجهاز الهضمي في البداية فقط عندما يكون لدى الأطفال أعراض أو علامات تتعلق بهذه المناطق، ولكن قد يكون هنالك ما يبرر ذلك عند الأطفال الذين تظل لديهم حمى مجهولة المصدر بعد الاختبارات الأولية دون تشخيص.
يجب على الأطفال الذين لديهم ارتفاع في معدل بروتين التفاعل C، وفقدان الشهية، وفقدان الوزن إجراء فحوصات لاستبعاد مرض التهاب الأمعاء، خاصة إذا كان هنالك ألم في البطن مرتبطًا بفقر الدم أو بدونه. كما يجب إجراء تصوير الجهاز الهضمي لاحقًا عند الأطفال الذين تستمر الحمى لديهم دون تفسير آخر وقد تكون ناجمة عن اضطرابات أو مرض خدش القطط. كذلك، يمكن أن تكون الموجات فوق الصوتية والتصوير المقطعي والتصوير بالرنين المغناطيسي مفيدة في تقييم البطن ويمكنها اكتشاف الخراجات والأورام وتضخم العقد اللمفية.
قد تكون تقنيات التصوير الأخرى، بما في ذلك فحوصات العظام أو فحوصات خلايا الدم البيضاء، مفيدة لدى بعض الأطفال الذين تستمر الحمى لديهم دون تفسير وعندما يكون هناك اشتباه في وجود مصدر يمكن اكتشافه بواسطة هذه الاختبارات.
نصيحة
لا ينبغي استخدام العلاج التجريبي بالأدوية المضادة للالتهابات أو المضادات الحيوية كإجراء تشخيصي إلا عند الاشتباه في التهاب المفاصل الشبابي مجهول السبب، في مثل هذه الحالات، تعتبر تجربة مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية هي علاج الخط الأول الموصي به.
الاستجابة للأدوية المضادة للالتهابات أو المضادات الحيوية لا تميز بين الأسباب المعدية وغير المعدية. كذلك، يمكن للمضادات الحيوية أن تسبب مزارع سلبية كاذبة وتحجب أو تؤخر تشخيص حالات العدوى المهمة، مثل التهاب السحايا، والتهابات السحايا، والتهاب الشغاف.
